Placebo’s
In de afgelopen decennia is heel veel wetenschappelijk onderzoek gedaan naar het effect van homeopathische geneesmiddelen met als kernvraag: werken homeopathische geneesmiddelen beter dan placebo’s? Een placebo is een tabletje of korreltje of druppeltje dat er net zo uitziet als het te testen geneesmiddel maar dan zonder een geneesmiddel erin, een nepmiddel dus. Het lastige is dat placebo’s op zichzelf al aardig goed kunnen werken. Wanneer moderne antidepressief werkende medicijnen vergeleken worden met placebo’s blijken ze allebei een redelijk goed effect te hebben. Antidepressiva werken op bepaalde hersengebieden wat op speciale hersenscans goed te zien is. Het bijzondere is dat placebo’s in vergelijkend onderzoek met antidepressiva op precies dezelfde hersengebieden werken, zo bleek uit de plaatjes van hersenscans.
Onderzoek naar homeopathische geneesmiddeleffecten
Veel van deze onderzoeken tonen een positief effect, sommigen leveren een onduidelijk resultaat en ook zijn er studies waar het effect van homeopatische geneesmiddelen bij bepaalde ziekten niet waarschijnlijk kan worden gemaakt. Het lastige van homeopathie is dat er nog geen goed theoretisch model is waarbinnen effecten van hoge verdunningen kunnen worden verklaard en aannemelijk gemaakt. Zolang die verklaring er niet is, zullen veel artsen en wetenschappers niet gemakkelijk bereid zijn hun twijfel over het effect van homeopathie op te geven. Toch is de bewijsvoering zo gedegen dat een bekende epidemioloog eind jaren ’90 schreef dat wanneer het om reguliere geneesmiddelen zou gaan, het bewijs al lang zou zijn geaccepteerd. Eens werd een artikel van een homeopathisch onderzoek rond gestuurd naar wetenschappers met de vraag of het voor publicatie in een internationaal tijdschrift in aanmerking kwam. In de helft van de gevallen werd in de tekst echter het homeopathische geneesmiddel vervangen door de naam van een regulier medicijn. Het merendeel van de wetenschappers die het oorspronkelijke artikel hadden ontvangen ter beoordeling, wees het af. Het omgekeerde gebeurde echter met de wetenschappers die het artikel beoordeelden waarin de naam van het homeopathische geneesmiddel vervangen was die van een regulier medicijn.
Bewijsvoering volgens Bayes
Er zijn twee manier waarop een bewijsvoering kan worden opgezet. De eerste is die volgens Bayes: vooraf wordt de kans dat iets werkt op basis van bestaande inzichten en resultaten van onderzoek, ingeschat. Deze zogenaamde voorafkans wordt na elke publicatie bijgesteld, dus naar boven als onderzoek positief uitvalt en naar beneden als onderzoek negatief uitvalt. Eigenlijk wordt de voorafkans na een publicatie een achterafkans dat iets waar is. Bij elk volgend onderzoek wordt die achterafkans weer de nieuwe voorafkans. Deze zogenaamde Bayesiaanse bewijsvoering is heel gangbaar in de huisartsgeneeskunde waar de arts steeds zijn inschattingen dat een patient een bepaalde ziekte heeft, bijstelt op basis van lab-uitslagen en rontgenfoto’s bijvoorbeeld. De sterkte van het bewijs en de hoeveelheid worden meegewogen. Als deze vorm van bewijsvoering zou worden gebruikt voor de inschatting in hoeverre homeopathische geneesmiddelen meer effect hebben dan placebo’s, zou dat zeker ten gunste uitvallen voor de homeopathie. Wanneer iemand echter de voorafkans dat homeopathie beter werkt dan een placebo op bijna nul schat, zal vrijwel geen enkel bewijs nog kunnen overtuigen.
Frequentistische bewijsvoering
In de zogenaamde frequentistische bewijsvoering die ook heel gebruikelijk is in de geneeskunde, wordt bij elk onderzoek vooraf aangenomen dat er geen verschil bestaat tussen het effect van een bepaald geneesmiddel en een placebo. In het betreffende onderzoek wordt vervolgens geprobeerd deze basisveronderstelling onderuit te halen. Er zijn eigenlijk maar twee vormen van resultaat mogelijk van een dergelijke bewijsvoering: er is geen verschil tussen een geneesmiddel en een placebo of er is wel een verschil. In dat laatste geval doet de mate van verschil niet echt ter zake en ook niet hoe het geneesmiddel precies werkt. Het lijkt er soms op dat elk onderzoek start vanaf de basis, en net doet alsof er nog niets bekend is. In een zogenaamde meta-analyse worden alle resultaten onder elkaar gezet, alle ‘nee, er is geen verschil’ en alle ‘ja, er is wel een verschil’.
Meta-analyses
De afgelopen twintig jaar zijn er verschillende meta-analyses over het effect van homeopathie gepubliceerd. In een meta-analyse worden alle resultaten gepoold, op een grote hoop gegooid met de bedoeling er een soort overkoepelende eindconclusie uit te trekken. Het wordt dan als het ware één groot onderzoek met maar twee mogelijke uitkomsten: het werkt beter of het werkt niet beter dan een placebo. Voorwaarde is dat de in een meta-analyse opgenomen studies onderling goed vergelijkbaar zijn. In 1991 was de conclusie van zo’n meta-analyse – gepubliceerd in Brittish Medical Journal – dat het bewijs voor homeopathische geneesmiddelen niet onderdoet voor die van reguliere medicijnen. In de laatste grote meta-analyse – 2005 in de Lancet – worden 110 homeopathische studies vergeleken met studies van reguliere medicijnen. De conclusie toen is dan: “… there was weak evidence for a specific effect of homeopathic remedies, but strong evidence for specific effect of conventional medicines”. Deze conclusie is gebaseerd op een selectie van 8 uit 110 homeopathie trials vergeleken met 6 uit 110 reguliere trials, zo blijkt uit het artikel. Deze selectie wordt in het artikel niet gespecificeerd, ondanks verzoeken van de begeleidingscommissie vier maanden voor publicatie en van anderen in de maanden erna. Pas vier maanden na publicatie wordt deze informatie vrijgegeven en dan blijkt dat de beide subgroepen niet vergelijkbaar waren: slechts drie van de acht homeopathie studies zijn vergelijkbaar met een aantal reguliere studies. De negatieve conclusie van de auteurs kan dus niet worden onderbouwd omdat de geselecteerde studies onvergelijkbaar waren. Het zou overigens niet moeilijk geweest zijn voor de auteurs om tot een positieve conclusie te komen als ze andere onderzoeken hadden geselecteerd. De oorspronkelijke hypothese van de auteurs van het Lancet artikel was ook dat de kwaliteit van homeopathie onderzoek lager zou zijn dan van regulier onderzoek. Nadere bestudering van het uiteindelijk vrijgegeven onderzoeksmateriaal leverde een tegenovergestelde conclusie op: de kwaliteit van homeopatisch onderzoek is hoger (19% goede studies) dan van het reguliere onderzoek (8% goede studies). De auteurs van het Lancet artikel weigeren tot nu toe enige repliek te geven.
Nadere details over deze discussie zijn te vinden in:
- Rutten L, Stolper E. ‘Proof’ against homeopathy in fact supports Homeopathy. Homeopathy. 2006 Jan;95(1):57-61.
- Rutten ALB, Stolper CF. The 2005 meta-analysis of homeopathy: the importance of post-publication data. Homeopathy. 2008 Oct;97(4):169-77.
- Ludtke R, Rutten AL. The conclusions on the effectiveness of homeopathy highly depend on the set of analyzed trials. J Clin Epidemiol. 2008 Dec;61(12):1197-204.